Наименование государственного казенного учреждения
или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
1. |
Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять меру социальной поддержки в соответствии со
следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________