"__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае если имеются),должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),