_______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица Министерства, на которое подается жалоба)
Предмет жалобы _____________________________________________________
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействий) или решений)
Причина несогласия ______________________________________________
(основания, по которым лицо несогласно с действием (бездействием) или решением со ссылками на пункты Административного регламента)
Требования __________________________________________________________
Приложение: ____________________________________
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
____________ ________________ ____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)