"____" _______ N ___________
(дата вынесения)
На основании акта проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр
от | я |
в области охраны окружающей среды Республики Мордовия (по охране природы)
(Ф.И.О., инспекторская должность, N служебного удостоверения)