"___" ___________ ____________
(дата вынесения) (место составления)
На основании акта проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр
от | я, государственный инспектор |
в области охраны окружающей среды Республики Мордовия (по охране природы), удостоверение N
(Ф.И.О., инспекторская должность, N служебного удостоверения)