___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя, СНИЛС
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя, телефон
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан.
ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги
___________________________________________________________________________
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить): _________
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной
поддержки: ________________________________________________________________
На основании данных личного дела: _________________________________________
___________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения
___________________________________________________________________________