(сельскохозяйственный товаропроизводитель, получатель субсидий)
Наименование страховой организации, с которой заключен договор страхования ___________________________
Дата заключения и номер договора страхования: ___________________________
N п/п | Наименование показателя | Перечень сельскохозяйственных культур, при проведении страхования урожая которых предоставляются субсидии | ||||||||||||||||||||
Яровые зерновые и зернобобовые | Масличные (в т.ч. подсолнечник, рапс яровой) | Технические культуры (в т.ч. конопля) | Сахарная свекла | соя | овощные | картофель | Кормовые (однолеиние травы, многолетние травы, силосные, кормовые корнеплоды) | всего | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||||||||||
1 | Общая посевная площадь (га) | |||||||||||||||||||||
2 | Посевная площадь однолетних культур по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га) | |||||||||||||||||||||
3 | Страховая стоимость (тыс.руб.) | |||||||||||||||||||||
4 | Страховая сумма (тыс. руб.) | |||||||||||||||||||||
5 | Ставка для расчета субсидий (%) | X | ||||||||||||||||||||
6 | Размер начисленной страховой премии (страхового взноса)(тыс. руб.) (стр.4 х стр.5/100) | |||||||||||||||||||||
7 | Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (тыс.руб.) | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||||||||||
8 | Размер субсидий за счет средств республиканского бюджета Республики Мордовия (тыс. руб.) стр.7 х 50/100х Дрм*) | X | X | X | X | X | X | X | X |
*Дрм - доля средств республиканского бюджета Республики Мордовия.
Платежные реквизиты получателя целевых средств
Получатель:
ИНН/КПП:
р/с:
к/с:
БИК
Руководитель сельскохозяйственной организации
(глава крестьянского (фермерского) хозяйства)
____________/___________________/
Подпись Расшифровка подписи
Главный бухгалтер
____________/___________________/
Подпись Расшифровка подписи
Дата " "___________2009 г.
(М.П.)
Заместитель Министра сельского хозяйства и продовольствия
Республики Мордовия
____________/___________________/
Подпись Расшифровка подписи
Дата " "___________2009 г.
(М.П.)