(сельскохозяйственный товаропроизводитель, получатель субсидий)
Наименование страховой организации, с которой заключен договор страхования ___________________________
Дата заключения и номер договора страхования: ___________________________
N п/п | Наименование показателя | Перечень многолетних насаждений, при проведении страхования урожая которых предоставляются субсидии | |||||||
плодовые | ягодные | всего | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||
1 | Общая площадь многолетних насаждений (га) | ||||||||
2 | Площадь посадок многолетних насаждений по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га) | ||||||||
3 | Страховая стоимость (тыс. руб.) | ||||||||
4 | Страховая сумма (тыс. руб.) | ||||||||
5 | Ставка для расчета субсидий (%) | X | |||||||
6 | Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (тыс. руб.) (стр.4 х стр.5/100) | ||||||||
7 | Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (тыс.руб.) | X | X | ||||||
8 | Размер субсидий за счет средств республиканского бюджета Республики Мордовия (тыс. руб.) (стр.7 х 50/100х Дрм*) | X | X | ||||||
*Дрм - доля средств республиканского бюджета Республики Мордовия.
Платежные реквизиты получателя целевых средств
Получатель:
ИНН/КПП:
р/с:
к/с:
БИК
Руководитель сельскохозяйственной организации
(глава крестьянского (фермерского) хозяйства)
____________/___________________/
Подпись Расшифровка подписи
Главный бухгалтер
____________/___________________/
Подпись Расшифровка подписи
Дата " "___________2009 г.
(М.П.)
Заместитель Министра сельского хозяйства и продовольствия
Республики Мордовия
____________/___________________/
Подпись Расшифровка подписи
Дата " "___________2009 г.
(М.П.)