Директору государственного казенного учреждения
"Социальная защита населения по _______________
____________________ району Республики Мордовия
(городскому округу Саранск)"
от ____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда выдан
_______________________________________________
Дата рождения _________________________________
Домашний адрес ________________________________
телефон _______________________________________
Заявление о назначении и выплате единовременной компенсации за время лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения
Прошу назначить и выплатить мне единовременную компенсацию в соответствии со статьей 15 Закона РФ от 18.10.1991 N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий" за время лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения (нужное подчеркнуть).
Доставку единовременной компенсации прошу осуществить через организацию
почтовой связи ____________________________________________________________
Перечислить в _____________________________ на счет N _________________
(наименование банка или иной
кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Документы принял: "__" __________ 201__ г. Зарегистрировано N _________
(подпись специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ______________ приняты "__" _________ 201__ г.
подпись ________