Форма заявления на предоставление государственной услуги
Наименование государственного казенного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя
___________________________________________________________________________
Адрес заявителя
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерассчитать):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
ФИО льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Члены семьи льготодержателя, участвующие в расчете меры социальной
поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
1. |
Данные лица, на основании которых запрашивается мера социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
ФИО. дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять меры социальной поддержки в соответствии со
следующими реквизитами:
___________________________________________________________________________
ФИО получателя
___________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)
выплаты и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Дата "___" _____________ 20___ г. _____________________
Подпись заявителя
Продолжение приложения 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия по уходу за ребенком