ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОПЕКЕ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВУ В ОТНОШЕНИИ ГРАЖДАН, ПРИЗНАННЫХ СУДОМ НЕДЕЕСПОСОБНЫМИ ИЛИ ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫМИ (с изменениями на: 14.03.2017)

Приложение 4
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты населения
Республики Мордовия по предоставлению
государственной услуги по организации
и осуществлению деятельности по опеке
и попечительству в отношении граждан,
признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  проводившего  обследование

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования  условий  жизни

гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном   или    попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Образование  гражданина,  выразившего  желание   стать   опекуном   или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного    или    не    полностью

дееспособного гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность <*> _____________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем