| |
Государственный орган ______________________________________ (наименование) Адрес_________________________________ ________________________________ __________________________________________ Телефон______________________________ Банковские реквизиты__________________ ____________________________________ ________________________________________ ИНН_________________________________ Руководитель государственного органа подпись печать | Гражданин ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес местожительства_________________ ____________________________________ ________________________________________ Телефон______________________________ Паспорт______________________________ _____________________________________ ______________________________________ ИНН_________________________________ подпись |
Утверждена
Указом Главы Республики Мордовия
от 2 июля 2008 г. N 137-УГ