(введен постановлением губернатора Еврейской автономной области от 03.03.2017 N 36)
Форма
Акт,
подтверждающий факт совместного проживания
родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) с каждым рожденным,
усыновленным, принятым под опеку (попечительство) ребенком,
за исключением совершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации родителя
усыновителя, опекуна, попечителя)
1. Дата обследования: "__" _____________ 20__ г.
2. Кем проводится обследование: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность
___________________________________________________________________________
специалистов учреждения, уполномоченного органом исполнительной
власти области в сфере социальной защиты населения или его филиалами
по месту жительства)
___________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации
родителя (усыновителя, опекуна, попечителя): ______________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания
родителя (усыновителя, опекуна, попечителя), где проводится обследование:
___________________________________________________________________________
5. Сведения о детях: ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации детей: _______________________________________________
7. Адрес фактического проживания