Я, | , | ||||
(ФИО) | |||||
(место работы, занимаемая должность) | |||||
, | |||||
на основании закона Еврейской автономной области от 26.10.2011 N 1045-ОЗ "О мерах по привлечению медицинских работников для работы в областных медицинских учреждениях здравоохранения и их закреплению" прошу выплатить мне единовременную выплату в размере _________ тыс. рублей. Указанные средства прошу перечислить на счет | |||||
N | в | ||||
(N лицевого счета) | (наименование, адрес и реквизиты | ||||
кредитного учреждения) | |||||
. | |||||
В случае увольнения по собственному желанию или за виновные действия до истечения срока, установленного законом Еврейской автономной области от 26.10.2011 N 1045-ОЗ "О мерах по привлечению медицинских работников для работы в областных медицинских учреждениях здравоохранения и их закреплению", обязуюсь вернуть всю сумму полученной единовременной выплаты путем перечисления ее в областной бюджет.
С порядком и условиями выплаты единовременной выплаты ознакомлен(а).
________________________ | "____" ________________20_____г. | |
(подпись) |