Председателю комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
_________________________________
(И.О. Фамилия)
Заявление о возмещении стоимости проезда на междугородном и пригородном автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) от места жительства до учреждения здравоохранения и обратно
1. Сведения о гражданине:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
__________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: наименование,
__________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
(дата и место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
__________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: наименование,
__________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
(дата и место рождения)