_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства:___________________________________________
_______________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, телефон)
Наименование документа удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||
Серия, номер документа | Кем выдан | |||||
Наименование документа о праве на льготы | ||||||
Категория | ||||||
Серия, номер документа | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Прошу в соответствии с законом ЕАО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в ЕАО" выплатить мне денежную компенсацию в размере 50 процентов стоимости услуг за пользование радио за период с ______________по___________200__г. К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Перечень документов | Экз. |
1. | ||
2. | ||
3. |
Достоверность представленных документов подтверждаю, обязуюсь сообщать об обстоятельствах влекущих прекращение выплаты компенсации стоимости услуг за пользование радио
Дата | Подпись заявителя | ||||
Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста | ||
Расписка - уведомление
Заявление гр. _______________________________________________
Регистрационный N заявленияПринял | ||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |||
Расписка - уведомление
Заявление гр. _______________________________________________
Регистрационный N заявителяПринял | ||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |