____________________________________________________________________________
(полное наименование заемщика)
ИНН ___________________________ р/счет________________________________________
Наименование кредитной организации ____________________________________________
БИК ___________________ Корр. счет ____________________________________________
Род деятельности заемщика по ОКВЭД ___________________________________________
Цель кредита _________________________________________________________________
По кредитному договору N ______ от _________________ в _________________________
(наименование банка)
за период с "____" ______________ г. по "____" ________________ г.
1. Дата заключения кредитного договора __________________________________________
2. Срок погашения кредита по кредитному договору ________________________________
3. Сумма полученного кредита ___________- сумма целевого использования _____ рублей
4. Процентная ставка по кредиту ________________________________________________
5. Ставка рефинансирования Банка России на дату заключения кредитного договора _____________ %
рублей
Остаток ссудной задолженности, исходя из которой начисляется размер целевых средств | Количество дней пользования кредитом в расчетном периоде | Начисленные проценты банка | Размер целевых средств графа 1 х графа 2 х п.5 х В* 100% х 365 (366) дней | Размер целевых средств графа 3 - графа 4 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
В* - 95 процентов для КФХ, если сумма кредитов не превышает 10 млн. рублей на 1 КФХ, для сельскохозяйственных потребительских кооперативов, если сумма кредитов не превышает 40 млн. рублей на 1 кооператив; 2/3 ставки для КФХ, если сумма кредита свыше 10 млн. рублей на 1 КФХ, для сельскохозяйственных потребительских кооперативов, если сумма кредитов превышает 40 млн. рублей на 1 кооператив.
Размер предоставленных целевых средств (графа 5)
________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Проценты, начисленные в соответствии с заключенным кредитным договором, оплачены своевременно и в полном объеме.
Подпись заемщика
_______________________ __________________ _______________
(должность) (подпись) (ФИО)
"___" ____________ 200 __ г.