к порядку начисления и
выплаты ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан в
Еврейской автономной
области
_______________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо
без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места
пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия, номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,