Руководителю _________________________________________________
(наименование органа
__________________________________________________________________
социальной защиты населения)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление о выплате денежной компенсации стоимости проезда на автомобильном государственном и муниципальном транспорте общего пользования от места жительства до города Биробиджана
1. Сведения о гражданине: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
__________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия
__________________________________________________________________
и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина: _________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
__________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия
__________________________________________________________________
и номер документа, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
__________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия законного
__________________________________________________________________