(в ред. постановления губернатора Еврейской автономной области от 21.08.2015 N 226)
Представление на кандидата для присуждения
премии губернатора Еврейской автономной области для
поддержки талантливой молодежи
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Место учебы, работы ___________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________
4. Данные паспорта (свидетельства о рождении) ____________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, где и когда выдан)
5. Домашний адрес и телефон кандидата ____________________________
6. Основание для получения премии (характеристика на кандидата)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись (руководителя органа исполнительной власти ЕАО либо
руководителя органа местного самоуправления муниципального района
и городского округа, либо администрации образовательной
организации, либо руководителя детского и молодежного
общественного объединения, руководителя организации) выдвигающего
кандидата на получение премии
М.П. "__" _____________ 20__ г.