к Порядку
В__________________________________
__________________________________
(наименование органа социальной защиты
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ N______ от_____________ о выплате ежегодной единовременной денежной выплаты лицам, награжденным Почетным знаком Еврейской автономной области "Материнская Слава"
Я,________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу__________________________________________
__________________________________________________Тел.____________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, дата регистрации по указанному адресу)
Прошу перечислять мне ежегодную единовременную денежную выплату как лицу, награжденному Почетным знаком Еврейской автономной области "Материнская Слава".
Для перечисления ежегодной единовременной денежной выплаты предоставляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | Копия паспорта | |
2. | Копия удостоверения к Почетному знаку Еврейской автономной области "Материнская Слава" | |
3. | Копия номера лицевого счета в отделении Сберегательного банка Российской Федерации |
"____"_________20___года _____________________________________
(подпись заявителя)
Документы принял и зарегистрировал за N_____ от "___"_________20____г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста_____________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка - уведомление
Заявление и документы гражданина (ки) ______________________________
Принял и зарегистрировал за N _______ от "____"______________20____г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста____________________________