Приложение 1
к Инструкции о порядке проведения
финансовых расчетов за медицинскую
помощь, оказанную военнослужащим
внутренних войск МВД России
учреждениями здравоохранения,
утвержденной приказом МВД России
и Минздрава России
от 06.05.97 N 272/136
Министерство внутренних дел Главному врачу ___________
Российской Федерации __________________________
__________________________
Войсковая часть __________________________
0000 __________________________
"__" ____________ 199_ г.
ис. N ___________________
_________________________
(Индекс, адрес, телефон)
Направление
на медицинское обследование (лечение)
Направляется _______________________________________________________
___________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего)
проходящий военную службу в войсковой части ________________________
____________________________________________________________________
(наименование округа, где он проходит военную службу)
Расчетный счет _____________________________________________________
округа внутренних войск МВД России
Основание: медицинское заключение (прилагается).
+---------+ Командир войсковой части
| | (Начальник учреждения) _______________________
| | (воинское звание,
| М.П. | фамилия, имя, отчество)
| |
| | Начальник медицинской службы
+---------+ (медицинского пункта)
войсковой части ______________________________
(воинское звание, фамилия,
имя, отчество)