+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 1. Экспортер ¦ 4. N __________________________________________ ¦
¦ (наименование и почтовый адрес) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Сертификат ¦
¦ ¦ о происхождении товара ¦
¦ ¦ Форма СТ-1 ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------¦ ¦
¦ 2. Грузополучатель ¦ Выдан в _______________________ ¦
¦ (наименование и почтовый адрес) ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Для предоставления в _______________________ ¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
+--------------------------------------------+--------------------------------------------------¦
¦ 3. Средства транспорта и маршрут ¦ 5. Для служебных отметок ¦
¦ следования (насколько это известно) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦ 6. N п/п ¦ 7. Количество мест ¦ 8. Описание товара ¦ 9. Вес ¦ 10. Номер и дата ¦
¦ ¦ и вид упаковки ¦ ¦ брутто/нетто (кг) ¦ счета-фактуры ¦
+----------+--------------------+--------------------+----------------------+-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------¦
¦11. Удостоверение ¦ 12. Декларация заявителя ¦
¦ ¦ ¦
¦ Настоящим удостоверяется, что декларация¦ Нижеподписавшийся заявляет, что все ¦
¦ заявителя соответствует действительности¦ вышеприведенные сведения соответствуют ¦
¦ ¦ действительности, что все товары полностью ¦
¦ ¦ произведены и подвергнуты достаточной ¦
¦ ¦ переработке в ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ___________________________ ¦
¦ ¦ (наименование страны) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ что они отвечают требованиям происхождения, ¦
¦ ¦ установленным в отношении таких товаров. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦
¦ Подпись Дата Печать ¦ Подпись Дата Печать ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
Текст документа сверен по:
рассылка