Приложение N 2
АНКЕТА
индивидуального заемщика (поручителя)
1. Общие сведения о заемщике (поручителе) |
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ Число, месяц, год рождения ___________________________________________ Возраст (число полных лет) ___________________________________________ Место рождения _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Паспорт (документ, его заменяющий ___________________________________): серия _____________ N ______________ выдан "_____" ______________ 19____ г. ______________________________________________________________________ (кем) Адрес постоянной прописки _____________________________________________ ______________________________________________________________________ Адрес фактического проживания __________________________________________ ______________________________________________________________________ Место работы __________________________________________________________ Адрес места работы ____________________________________________________ Стаж работы на этом месте ______________________________________________ Должность (профессия) _________________________________________________ Телефоны: домашний ____________ служебный ____________________ Семейное положение ___________________________________________ Число лиц, находящихся на иждивении ____________________________ Менялись ли Ф.И.О. (укажите прежние данные и причины изменения) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Образование __________________________________________________________ Наличие загранпаспорта: серия __________ N _________________________ выдан "__" __________ 19__ г. __________________________________________________ (кем) |
|
Среднемесячный доход за последние полгода: по основному месту работы ______________________________________________ по совместительству ____________________________________________________ пенсия ________________________________________________________________ проценты, дивиденды ___________________________________________________ другие доходы (укажите какие) ____________________________________________ _______________________________________________________________________ ИТОГО _____________________________________________________________ Ожидается ли изменение размера Ваших доходов?________________________ Если ответ положительный, дайте объяснение____________________________ _______________________________________________________________________ 3. Сведения об обязательных платежах и долговых обязательствах заемщика (поручителя) |
Ежемесячные удержания и выплаты: подоходный налог (средний за последние полгода) __________________________ страховые взносы в пенсионные фонды ___________________________________ профсоюзные взносы ___________________________________________________ налоги на имущество ____________________________________________________ алименты _____________________________________________________________ удержания по исполнительным листам _____________________________________ погашение задолженности и уплата процентов по другим кредитам _______________________________________________________________________ выплаты в погашение стоимости приобретенных в рассрочку товаров (окончание выплат _____________) __________________________________________________ прочие платежи (указать какие) ___________________________________________ _______________________________________________________________________ ИТОГО _____________________________________________________________ |
Обязательства по полученным кредитам:
Банк - кредитор (отделение, филиал), местонахождение |
|
|
|
Номер ссудного счета |
|
|
|
Дата получения кредита |
|
|
|
Цель кредита |
|
|
|
Сумма кредита |
|
|
|
Срок погашения |
|
|
|
Порядок погашения кредита (периодичность, размер платежей) |
|
|
|
Порядок уплаты процентов (ставка, периодичность) |
|
|
|
Остаток задолженности по кредиту |
|
|
|
В том числе просроченная |
|
|
|
Обязательства по предоставленным поручительствам:
За кого дано поручительство |
|
|
|
Кому дано поручительство |
|
|
|
Сумма поручительства (если |
|
|
|
Срок действия поручительства |
|
|
|
Остаток задолженности по основному обязательству, в обеспечение которого дано поручительство |
|
|
|
В том числе просроченная |
|
|
|
Были ли случаи исполнения обязательств по поручительству (указать сумму и дату) |
|
|
|
4. Сведения об объеме недвижимости, для приобретения (строительства, реконструкции которого испрашивается кредит
(Заполняется только заемщиком. Для получения кредит на другие цели этот раздел анкеты не заполняется.)
Объект недвижимости __________________________________________
Место его нахождения __________________________________________
Наличие разрешения государственных органов на строительство и согласованной в установленном порядке проектно-сметной документации ________________________________________________________________________ |
Наличие права собственности на земельный участок, на котором будет вестись (ведется) строительство или реконструкция; _________________________________ документ, подтверждающий это право |
В какой стадии находится строительство (реконструкция) в настоящий момент ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Предполагаемая цена приобретаемого объекта или сметная стоимость строительства ___________________________________________________________ Потребность в заемных средствах, включая остатки задолженности по уже полученным кредитам на эти цели __________________________________________ Размер уже произведенных собственных вложений в строительство (реконструкцию) _________________________________________________________ |
5. Сведения об имуществе заемщика (поручителя)
5.1. Ликвидные средства
Средства на банковских счетах: