ПУТЕВОЙ ЛИСТ | Типовая межотраслевая форма N 4-С | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Утверждена постановлением Госкомстата России | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место для штампа | грузового автомобиля____ N__________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организации | серия | Коды | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| "_____" ______________________19 г. | Форма по ОКУД | 0345004 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация___________________________________________________________________________________________ | по ОКПО |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование, адрес и номер телефона |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Код |
| Работа водителя и автомобиля | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Режим работы |
|
| операция | время по графику | нулевой | показание | время фактическое, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Колонна |
|
|
| пробег | спидометра, | число, месяц, ч. мин. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бригада |
|
|
| число | месяц | ч | мин. | км | км |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Марка автомобиля ______________________________________ |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Государственный номерной знак ________________________________ Гаражный номер |
|
| выезд из |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водитель ____________________________________________________ Табельный номер |
|
| гаража |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | возвращение |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицензионная карточка стандартная, ограниченная | Д в и ж е н и е г о р ю ч е г о | Время работы, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный N __________________ Серия _____ N _______ | горючее |
| остаток при |
| коэффи- |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прицеп 1 _____ Государственный номерной знак ______________ Гаражный номер |
| марка | код | выдано, | выезде, | возвращении, | сдано, л | циент изменения | спецобо- | двигателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прицеп 2 _____ Государственный номерной знак ______________ Гаражный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
марка |
|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прицеп 3 _____ Государственный номерной знак ______________ Гаражный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прицеп 4 _____ Государственный номерной знак ______________ Гаражный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| П О Д П И С Ь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сопровождающие лица: ____________________________________________________________ | заправщика | механика | механика | заправщика | диспетчера | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
З А Д А Н И Е В О Д И Т Е Л Ю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в чье распоряжение | время | адрес пункта | наименование груза | количество ездок | расстояние, | перевезти | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| погрузки | разгрузки |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водительское удостоверение проверил, задание выдал, | Автомобиль технически исправен __________________ |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдать горючего _____________________ литров | Выезд разрешен. Механик _______ __________________ | Итого |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подпись расшифровка подписи |
| Отметки организации - владельца ____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диспетчер ________ ____________________ | Автомобиль принял. Водитель ________ ____________________ |
| автотранспорта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подпись расшифровка подписи |
| подпись расшифровка подписи |
| _________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При возвращении автомобиль исправен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водитель по состоянию здо- | неисправен |
| _________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ровья к управлению допущен _________ ________ ____________________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| должность подпись расшифровка подписи | Сдал водитель _________ ____________________ |
| _________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место для | подпись расшифровка подписи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
штампа | Принял механик ________ ____________________ |
| __________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подпись расшифровка подписи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оборотная сторона формы N4-С | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯЯ | Наименование | Подпись и печать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пункт погрузки, разрузки | номер | прибытие | убытие | номер прицепа | номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД) | грузоотправителя | грузоотправителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| число | ч | мин. | ч | мин. | прибыв- | убыв- | порожний |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| ших | ших | пробег |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| прицепа |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего |
| ТТД в количестве |
| _____________________ шт. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| прописью | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таксировка | Сдал водитель ________ ____________________ | Принял диспетчер ________ ___________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| подпись расшифровка подписи |
| подпись расшифровка подписи |
Особые отметки: ______________________________________________________________________ | Простои на линии | Подпись | ||||||||||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________ | причина | дата (число, месяц), время, ч. мин. | ответственного | |||||||||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________ | наименование | код | начало | окончание | лица | |||||||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________ | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | |||||||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
_____________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||
Р Е З У Л Ь Т А Т Ы Р А Б О Т Ы А В Т О М О Б И Л Я И П Р И Ц Е П О В | ||||||||||||||||||||||||||||
расход | время в наряде, ч. мин. | количество | пробег, км | перевезено, т | выполнено. ткм | Зарплата | ||||||||||||||||||||||
горючего, л | всего | в том числе автомобиля |
|
|
|
| код | сумма, руб. коп. | ||||||||||||||||||||
По | факти- | авто- | прицепа | в движе- |
| в простое |
| ездок | заездов | общий | в том числе | всего | в том | всего | в том |
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| всего | под | по |
|
| авто- | при- | авто- | при- |
| прицепах |
| прицепах |
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
| разгрузкой | ческим |
|
|
|
| ля |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
| всего | сверх- | правностям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 |
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
Коды марок: Автомобиля |
| Прицепов |
|
|
| Автомобиль, дни в работе |
| Таксировщик ________ ____________________ |