Место для штампа | ПУТЕВОЙ ЛИСТ
| Типовая межотраслевая форма N 3 спец. |
| Талон первого заказчика к путевому | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
специального автомобиля ______ N ______ |
| от 28.11.97 N 78 |
| от " " __________ 19 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия |
| Коды |
|
| Организация _____________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" " _________ 19 г. |
|
|
| Форма по ОКУД | 0345002 |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация |
| по ОКПО |
|
|
| Марка автомобиля ________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование, адрес, номер телефона | Режим работы |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Колонна |
|
|
| Государственный номерной знак ____________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бригада |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Марка автомобиля |
|
|
|
| Заказчик |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Государственный номерной знак |
| Гаражный номер |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водитель |
| Табельный номер |
|
| Л |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество |
|
| фамилия, и., о., ответственного лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| И |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Удостоверение N _______________________________ Класс ____________________________ |
| Время, ч., мин. | Показание спидо- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицензионная карточка | стандартная, ограниченная |
| Н |
| метра, км | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ненужное зачеркнуть |
|
|
| прибы- | убытия | при | при | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный N __________ Серия __________________ N _____________________ |
| И | тия |
| прибытии | убытии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прицеп ______________________ Государственный номерной знак ________________________________ | Гаражный номер |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| марка |
|
| Я | 19 | 20 | 21 | 22 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Работа водителя и автомобиля | Движение горючего, л | Время работы, |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время по | нуле- | показа- | время факти- | горючее | выдано | остаток при |
| коэффици- | ч, мин. (цикл) |
| Заказчик |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
операция | графику, | вой | ние спи- | ческое, |
|
|
| сдано | ент изме- |
|
|
| подпись |
| расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ч, мин | пробег, | дометра, | числа месяца, | марка | код |
| выезде | возвра- |
| нения | спецобо- | двига- |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| км | км | ч, мин. |
|
|
|
| щении |
| нормы | рудования | теля |
| М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выезд из |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Л и н и я о т р е з а | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гаража |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| О |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возвраще- |
|
|
|
|
| заправщика | механика | заправщика | диспетчера |
| Талон второго заказчика к путевому | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ние в гараж |
|
|
|
| Подпись |
|
|
|
| Т | листу N ___________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серии и номера |
| Р | от " " _________ 19 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выданных талонов |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
З а д а н и е в о д и т е л ю | Особые отметки | Е | Организация ___________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в чье распоряжение | время | вид работы |
|
| Марка автомобиля ______________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес заказчика) | прибытия | убытия |
|
| З | Государственный номерной знак___________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | 16 | 17 | 18 |
|
| Заказчик |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
|
|
|
| А |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
|
|
|
|
| фамилия, и.,.о. ответственного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водительское удостоверение проверил, задание выдал: | Автомобиль технически исправен, выезд разрешен: |
| Время, ч, мин. | Показание спидо- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдать горючего ______________________________ литров | Механик |
|
|
|
|
| метра, км | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прописью |
| подпись | расшифровка подписи |
|
| прибытия | убытия | при | при | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диспетчер ________ ________________________ | Автомобиль принял: |
|
|
| прибытии | убытии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись расшифровка подписи | Водитель |
|
|
|
| 23 | 24 | 25 | 26 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилем |
| подпись | расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
допущен ________ ____________________ | При возвращении автомобиль | исправен |
|
| Заказчик |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись расшифровка подписи | не исправен |
|
|
| подпись | расшифровка подписи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| Сдал водитель | _________ _____________________ |
|
| М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подпись расшифровка подписи |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
место для | Принял механик | _________ _____________________ |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
штампа | подпись расшифровка подписи |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Сведения о выполненной работе |
| Оборотная сторона формы N 3 спец | |||||||||||||||
(заполняется организацией) |
| О т м е т к а о в ы п о л н е н и и з а д а н и я | |||||||||||||||
Вид работы |
| маршрут движения | вид работы | время, ч, мин. | показание спидометра при | заказчик | |||||||||||
наименование | код | наименование | код | прибытия | прибытии | код | __________ __________ | ||||||||||
27 | 28 |
|
|
|
| убытия | убытии |
| место для штампа_______________ расшифровка подписи | ||||||||
1. |
|
| 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | ||||||||
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
Время оплачиваемое, | Tариф, | Всего к оплате |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
ч, мин. | руб. коп | руб. коп. |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
29 | 30 | 31 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
2. |
|
| Л | Должность, фамилия, имя, отчество работника, | Такелажники (стропальщики) | ||||||||||||
Итого |
|
| ответственного за безопасное перемещение груза |
| |||||||||||||
| И | у владельца автомобиля | у заказчика | фамилия, и., о. | номер удостоверения | ||||||||||||
Tаксировщик________ _____________ |
| 44 | 45 | 46 | 47 | ||||||||||||
подпись расшифровка подписи | Н |
|
|
|
| ||||||||||||
Л и н и я о т р е з а |
|
|
|
|
| ||||||||||||
| И | Результат работы автомобиля | Заработная плата | ||||||||||||||
Сведения о выполненной работе |
| расход горючего, л | время в наряде, ч, мин. |
| код | сумма, руб. коп. | |||||||||||
(заполняется организацией) | Я | по норме | фактически | всего | в т.ч. простои по | пробег, км | 58 | 59 | |||||||||
|
|
|
|
| техническим |
|
|
| |||||||||
|
|
|
|
| причинам |
|
|
| |||||||||
Bид работы |
| 48 | 49 | 50 | 51 | 52 |
|
| |||||||||
наименование | код | О |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
32 | 33 |
| Простои на линии |
|
|
| |||||||||||
1. |
| Т |
|
| Дата и время, ч, мин. | Подпись ответст- |
|
| |||||||||
2. |
|
| наименование | код | начало | окончание | венного лица |
|
| ||||||||
|
| Р |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
Время оплачивае- | Тариф, | Всего к оп- |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
мое, ч, мин. | руб.коп. | лате, руб. коп. | Е | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 |
|
| |||||||
34 | 35 | 36 |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
1. |
|
| З |
|
|
|
|
|
|
| |||||||
2. |
|
|
| Таксировка |
|
|
| ||||||||||
| Итого |
| А |
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
Таксировщик_________ ______________ |
|
|
|
| |||||||||||||
подпись расшифровка подписи |
|
|
|
|