АКТ (СПРАВКА)
проверки страховой медицинской организации
На основании Приказа Территориального фонда ОМС от " __ "
_______________ 199 __ г. N __ комиссией в составе:
должность _____________ ф.и.о. _____________________________________
должность _____________ ф.и.о. _____________________________________
проведена проверка деятельности страховой медицинской организации
по_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________ юридический адрес _________________________
за период с " __ " ____ 199 __ г. по " __ " _______ 199 __ г. в
присутствии Руководителя и главного бухгалтера страховой медицинской
организации.
Проверка начата " __ " ________ 199 __ г., проверка окончена "
__ " _________ 199 __ г.
Для проверки представлены следующие документы:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
По результатам проверки, Акт ревизии от " __ " ___ 199 __ г.
N __:
Установлено, что выявленные предыдущей проверкой нарушения
устранены (или не устранены) _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Установлено, что организационная работа по осуществлению ОМС
проводится без нарушений, либо со следующими нарушениями:
____________________________________________________________________
Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,
как-то: ____________________________________________________________
Выявлены следующие нарушения по выполнению обязательств по
договорам страхования
________________________________
____________________________________________________________________
Выявлены отклонения от установленных нормативов по формированию
фондов и резервов:
- ФОМУ _____________________________________________________________
- запасной резерв __________________________________________________
- резерв предупредительных мероприятий _____________________________
- расходы на ведение дела __________________________________________
- фонд оплаты труда ________________________________________________
____________________________________________________________________
Выявлены нарушения по инвестированию и использованию временно
свободных средств резервов _________________________________________
____________________________________________________________________
Отмечены нарушения ведения учетной и отчетной документации ____
____________________________________________________________________
Другие особенности, в т.ч. положительные, работы страховой
медицинской организации, например:
учет оплаты медицинской помощи по возрастным
группам ___________________________________________________________;
в порядке защиты интересов застрахованных произведены
выплаты ___________________________________________________________;
поданы иски в суд _____________________________________________
Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: _____
____________________________________________________________________
Рекомендации по проверке: _____________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии: _____________ Ф.И.О.
Члены комиссии:
Должность Ф.И.О.
_____________________
________________
_____________________
Ознакомлены: Ф.И.О.
Руководитель СМО ____________
Главный бухгалтер ____________