2.1. В ходе проверки необходимо изучить:
- наличие оформленных в соответствии с законодательством Российской Федерации подлинников учредительных документов, изменений и дополнений к ним;
- наличие лицензии у страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования. Рассматривается оригинал или копия, заверенная нотариально. Лицензия должна содержать полное наименование страховой медицинской организации, юридический адрес, наименование территории, на которой действует лицензия, номер и дату выдачи лицензии, подпись Руководителя (его заместителя) Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью или подпись заместителя Министра финансов Российской Федерации, гербовую печать и регистрационный номер;
- соответствие даты выдачи лицензии на проведение обязательного медицинского страхования фактическим срокам начала проведения страховых операций;
- наличие у страховой медицинской организации лицензии на проведение добровольного медицинского страхования;
- наличие у страховой медицинской организации договоров о финансировании ОМС с другими территориальными фондами ОМС.
2.2. В ходе проверки обратить внимание на кадровый состав и материально-техническое обеспечение страховой медицинской организации, в т.ч. наличие и использование программных средств для выполнения основных видов деятельности страховых медицинских организаций, а также обеспечение деятельности по организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты интересов застрахованных, участие в проведении пропаганды обязательного медицинского страхования через средства массовой информации, включая печать, телевидение и т.д.
2.3. Проверяется оформление и выполнение договоров обязательного медицинского страхования:
- ведение регистрации договоров (наличие книги учета договоров, прошнурованной, опечатанной, с пронумерованными листами либо с использованием компьютерной техники, позволяющей оперативную распечатку необходимых сведений, при этом обратить внимание на наличие соответствующих распечаток в документах квартальных и годовой бухгалтерской отчетности);
- наличие договоров обязательного медицинского страхования граждан со страхователями (предприятиями, учреждениями, организациями и местной администрацией) и их соответствие Типовым договорам, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018;
- наличие и ведение реестра застрахованных, в том числе по возрастным группам, соответствие его реестру, переданному в региональный регистр застрахованных;
- соответствие общего количества застрахованных граждан количеству выданных полисов и реестру учета страховых медицинских полисов;
- ведение учета страховых полисов в соответствии с установленным порядком учета бланков строгой отчетности.
- наличие договоров с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи, обеспечивающих выполнение объема утвержденной территориальной программы ОМС, и наличие в них положений о порядке проведения контроля качества медицинской помощи, а также наличие прилагаемого перечня (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
- наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к страховой медицинской организации;
- наличие договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
При рассмотрении договоров следует отметить соответствие заключенных договоров о финансировании Типовым договорам.
При наличии нетиповых договоров, например, договоров о подготовке ЛПУ и других субъектов ОМС к его введению, уточнить сроки окончания договоров и проверить акты приемки-сдачи работ, в том числе средств вычислительной техники и программных продуктов.
При необходимости данные из договоров сводятся в таблицу и используются для последующего анализа.
2.4. При проверке организации защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской помощи отмечается:
- наличие утвержденных документов (положения, инструкции, распоряжения, руководства), регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, их соответствие действующему законодательству Российской Федерации, регистры экспертов;
- прием, учет (регистрация) поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных, в т.ч. на выбор врача и медицинского учреждения, на объем и качество медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях и др.;
- своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений;
- наличие и обоснованность претензий страхователей (предприятий, организаций и местной администрации) к страховой медицинской организации по исполнению договорных обязательств по отношению к застрахованным;
- учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. повторных при несогласии медицинских учреждений;
- учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций, при участии страховой медицинской организации, возникающих между медицинскими учреждениями и пациентами.
При анализе актов экспертиз следует обратить особое внимание на выявленные нарушения по набору медицинских услуг (гарантированный перечень услуг, включаемых в договоры между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией), доступности медицинских услуг (выявление необоснованных отказов в оказании медицинской помощи и др.), комфортности (условия лечения, дополнительные услуги), лекарственному обеспечению и питанию в стационарах, своевременности госпитализации (длительности ожидания) и т.д. Акты экспертиз должны быть сгруппированы по отчетным периодам и лечебным учреждениям в целях устранения недостатков. Проверить наличие сводных (итоговых) актов экспертиз и отчетов по экспертной деятельности и защите интересов застрахованных.
2.5. В ходе проверки деятельности страховых медицинских организаций по защите интересов застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи необходимо отметить проведение анализа этой деятельности и ее результативности (систематизация обращений, динамика их количества и мотивации, объем или суммы финансовых санкций к медицинским учреждениям по итогам экспертиз качества медицинской помощи, результаты принятых решений в интересах застрахованных).