Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ____________________
МИНИСТЕРСТВО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ФОРМА N 155/У
Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР
08.09.88 N 694
ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
" " __________ 19 г.
____________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
________________________ Возраст (год рождения) ____________________
Где и кем работает _________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ________
____________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования ____________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом
в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии,
освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др.
(указать причину) __________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ________________________________
____________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен;
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) __________
____________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности _______________________________________________
____________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции,
смазанность речи и др. _____________________________________________
____________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ___________________
____________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное ____________________________________
пульс ____________________________ артериальное давление ___________
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _________________________
нистагм при взгляде в сторону ______________________________________
8. Двигательная сфера ______________________________________________
Мимика: вялая, оживленная __________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)
стояние в позе Ромберга ____________________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ______
дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения.
Перенесенные травмы (со слов испытуемого) __________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных
средств: субъективные, объективные (по документам и другим
источникам) ________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ____________________
____________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе __________________________________
методом Рапопорта, индикаторной трубкой ____________________________
Время и результаты исследования ____________________________________
повторного исследования ____________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности
губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _________________________
____________________________________________________________________
методами _______________, время отбора пробы _______________________
Время и результаты исследования ____________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
____________________________________________________________________
14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в
формулировках, предусмотренных п.13 действующей инструкции Минздрава
СССР о порядке медицинского освидетельствования): __________________
Подпись медработника, проводившего освидетельствование
____________________________________________________________________
15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами
освидетельствования ________________________________________________
Формат А.