АКТ
отбора образцов
Наименование изготовителя (заявителя) ______________________________
____________________________________________________________________
Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов ____
____________________________________________________________________
Наименование вида продукции ________________________________________
Единица измерений __________________________________________________
Размер партии ______________________________________________________
Результат наружного осмотра партии _________________________________
(состояние упаковки, маркировки)
Дата выработки _____________________________________________________
Образец отобран в соответствии с ГОСТ ______________________________
Количество отобранных образцов _____________________________________
(масса, упаковочные единицы)
для испытаний _________________________________________________
для контрольных образцов ______________________________________
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в
соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.п. ____________________
____________________________________________________________________
Место и дата отбора образцов _______________________________________
Подписи:
От изготовителя (заказчика) ___________________ ___________________
подпись Ф.И.О.
От лаборатории или органа
по сертификации ___________________ ___________________
подпись Ф.И.О.
___________________ ___________________
подпись Ф.И.О.
___________________ ___________________
подпись Ф.И.О.