АНКЕТА
ВЛАДЕЛЬЦА КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Паспортные данные
серия ____________________ номер ______________________________
дата выдачи _____________________ кем выдан ___________________
3. Почтовый адрес _____________________________________________
_______________________ телефон _______________________________
укажите код города
4. Данные об аттестации
категория: +---+ +---+
¦ ¦ специалист ¦ ¦ руководитель
+---+ +---+ среднего звена
+---+ +---+
¦ ¦ контролер ¦ ¦ руководитель
+---+ +---+ высшего звена
+---+
¦ ¦ индивидуальный предприниматель
+---+
специализация: +---+
¦ ¦ брокерская и (или) дилерская
+---+ деятельность и (или) доверительное
управление ценными бумагами
+---+
¦ ¦ деятельность по организации торговли
+---+ (фондовой биржи)
+---+
¦ ¦ клиринговая и (или) депозитарная
+---+ деятельность или ведение реестров
владельцев именных ценных бумаг
5. Данные о профессиональной деятельности в настоящее время
____________________________________________________________________
(наименование организации, являющейся
постоянным местом работы)
____________________________________________________________________
(наименование лицензии профессионального участника
(фондовой биржи), выданной организации)
дата, номер лицензии ____________ лицензирующий орган
____________________________________________________________________
наименование должности ________________________________________
должностная категория: +---+ +---+
¦ ¦ специалист ¦ ¦ руководитель
+---+ +---+ среднего звена
+---+ +---+
¦ ¦ контролер ¦ ¦ руководитель
+---+ +---+ высшего звена
Дата заполнения __________/_________/__________ Личная подпись
____________________________________________________________________
Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации
Факт постоянной работы ________________________________________
(Ф.И.О. работника)
в__________________________________________________________________
(наименование организации)
по состоянию на __________/_________/_________ в указанной должности
подтверждаю.
К квалификации и компетентности указанного лица организация
претензий не имеет.
________________________________
(должность руководителя)
________________________________ ________________________________
(Ф.И.О. руководителя) (подпись руководителя)
М.П.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро "КОДЕКС"