О внесении изменений и дополнений в Положение о системе квалификационных требований к руководителям и специалистам организаций, осуществляющих профессиональную деятельность ... (с изменениями на 3 августа 1999 года) (утратило силу с 30.05.2003)

     1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

     2. Гражданство ________________________________________________

     3. Число, месяц, год рождения _________________________________

     4. Паспортные данные

     серия ____________________ номер ______________________________

     дата выдачи _____________________ кем выдан ___________________

     5. Место жительства

     область _____________________ город ___________________________

     улица _______________________ номер дома, квартиры ____________

     рабочий телефон _____________ факс ____________________________
                     (укажите код               (укажите код
                       города)                    города)

     6. Имеете   ли   вы   непогашенную   судимость   за   корыстные
преступления?           +---+           +---+
                        ¦   ¦  Да       ¦   ¦  Нет
                        +---+           +---+

     7. Имеете ли вы высшее образование?

                        +---+           +---+
                        ¦   ¦  Да       ¦   ¦  Нет
                        +---+           +---+

     наименование учебного заведения _______________________________

     специальность _________________ год окончания _________________

     8. Место работы в настоящее время

     наименование организации ______________________________________

     наименование должности ________________________________________

     должностная категория:  +---+             +---+
                             ¦   ¦ специалист  ¦   ¦  руководитель
                             +---+             +---+  среднего звена

                             +---+             +---+
                             ¦   ¦ контролер   ¦   ¦  руководитель
                             +---+             +---+  высшего звена

     9. Общий стаж работы в финансовых институтах __________________

     Укажите данные о финансовых институтах, в которых вы работали в
течение последних 5 лет:

_______________________________  ___________________________________
  (наименование организации)                  (должность)

_______________________________  ___________________________________
  (наименование организации)                  (должность)

_______________________________  ___________________________________
  (наименование организации)                  (должность)

     10. Являлись ли вы должностным лицом или специалистом организаций,
которые  лишались  лицензии  на  право  осуществления профессиональной
деятельности на рынке ценных бумаг в период вашей работы?

                                +---+           +---+
                                ¦   ¦  Да       ¦   ¦  Нет
                                +---+           +---+

Дата заполнения __________/_________/__________    Личная подпись

____________________________________________________________________

+---+
¦   ¦ Квалификационный      Дата выдачи ______/_____/______
+---+ аттестат
      I категории
      на право
      совершения
      операций с
      ценными
      бумагами

      Базовый экзамен       Дата        ______/_____/______

      Специализированный    Дата        ______/_____/______
      экзамен

+---+       +---+       +---+       +---+       +---+      +---+
¦   ¦ 1.0   ¦   ¦ 1.1   ¦   ¦ 2.0   ¦   ¦ 2.1   ¦   ¦ 3.0  ¦   ¦ 3.1
+---+       +---+       +---+       +---+       +---+      +---+