ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене) паспорта
1. |
| ||||||
| (фамилия, имя, отчество) | ||||||
2. |
| 3. |
| ||||
| (число, месяц, год рождения) |
| (место рождения - село, поселок, город, район, область, край, | ||||
| |||||||
| 4. |
| |||||
республика (по существовавшему административно-территориальному делению) |
| (пол) | |||||
| |||||||
5. Семейное положение |
| ||||||
| (если состоит в браке, указать фамилию, имя, отчество жены, мужа, | ||||||
| |||||||
каким органом загса и когда зарегистрирован брак) | |||||||
6. Фамилия, имя, отчество отца и матери |
| ||||||
|
7. | Место жительства, пребывания |
| |||||||||||
| (ненужное зачеркнуть) | (наименование области, города, поселка, села, | |||||||||||
| |||||||||||||
название улицы, дом N, корпус N, кв. N) | |||||||||||||
8. |
| ||||||||||||
| (состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят в российское гражданство) | ||||||||||||
Прошу выдать (заменить) паспорт в связи с | |||||||||||||
|
| (указать причину) | |||||||||||
|
|
| "___" _________ 19__ г. |
|
| ||||||||
| Место для фотографии |
|
| (подпись) |
| ||||||||
|
|
| Подпись гр. | заверяю |
| ||||||||
|
|
|
| (фамилия) |
| (подпись) | |||||||
|
|
| Паспорт выдать на основании |
| |||||||||
|
|
| (наименование | ||||||||||
|
|
| |||||||||||
документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||
|
| Начальник паспортно-визового подразделения | |||||||||||
|
|
| |||||||||||
(подпись) | |||||||||||||
|
| Паспорт оформил |
| ||||||||||
|
|
| (подпись) | ||||||||||
Паспорт серии _______________ N _______________ | |||||||||||||
|
| от "___" ____________ 19__ г. получил(а) |
| ||||||||||
|
|
|
| (подпись) | |||||||||
|
|
| "___"_____________19__г. |
Форма N 1П
(оборотная сторона)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ | ||||||||
Переменил(а) фамилию, имя, отчество и другие анкетные данные с |
| |||||||
| ||||||||
Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации, серия _______________________, | ||||||||
N_________________, когда и кем выдан |
| |||||||
Поступил запрос по форме N 11П из |
| |||||||
| (наименование органа внутренних дел) | |||||||
в связи с |
| |||||||
| (указать причину) | |||||||
Поступило сообщение из |
| об уничтожении | ||||||
| (наименование органа внутренних дел) |
| ||||||
в связи с |
| |||||||
| (указать причину) | |||||||
Паспорт уничтожен по акту N _________________ от __________________________ | ||||||||
| . Другие сведения | | ||||||
(наименование органа внутренних дел, уничтожившего паспорт) |
|
| ||||||
| ||||||||
| ||||||||
Размер 210х148 мм, изготовляется на перфокарточной бумаге. |