Приложение 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 августа 1997 года N 244
ЛИЧНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА
(оборот обложки - чистое поле)
стр.1
ЛИЧНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА
Выдается лицам, занятым в пищевых предприятиях, на объектах торговли продуктами питания, на сооружениях по водоснабжению, в предприятиях по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения, в лечебных и детских учреждениях и др.
стр.2
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА
* А_000001
+--------------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ место для ¦
¦ фотографии ¦ М.П.
¦ ¦
¦ ¦
+--------------+
Предприятие, выдавшее книжку __________________________________
____________________________________________________________________
Подпись владельца книжки ______________________________________
Подпись и личность ____________________________________________
_____________________________________________________ удостоверяю.
Руководитель предприятия ______________________________________
"__" ___________________ ____ г.
стр.3
I. Сведения о владельце санитарной книжки:
1. Фамилия ____________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________
3. Год рождения _______________________________________________
4. Домашний адрес _____________________________________________
____________________________________________________________________
5. Основная профессия _________________________________________
____________________________________________________________________
6. Должность __________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Предприятие ________________________________________________
____________________________________________________________________
стр.4
II. Отметки о переходе на работу в другие
предприятия
+------------------------------------------------------------------+
¦ Дата ¦ Наименование предприятия ¦ Должность ¦Подпись¦
+---------+-----------------------------+------------------+-------¦
+---------+-----------------------------+------------------+-------¦
+---------+-----------------------------+------------------+-------¦
+---------+-----------------------------+------------------+-------¦
+---------+-----------------------------+------------------+-------¦
+------------------------------------------------------------------+
стр.5-14
III. Заключение врача о допуске к работе по
результатам медицинского обследования
+------------------------------------------------------------------+
¦ Дата ¦ Заключение врача ¦Подпись, печать¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
¦ +------------------------------------------¦ ¦
¦ +------------------------------------------¦ ¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
¦ +------------------------------------------¦ ¦
¦ +------------------------------------------¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
стр.15-16
IV. Результаты обследования на туберкулез
+------------------------------------------------------------------+
¦ Дата ¦ Заключение специалиста ¦Подпись, печать¦
¦ ¦ ¦ (штамп) ¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+------------------------------------------------------------------+
стр.17-18
V. Результаты исследования на носительство
возбудителей кишечных инфекций
+------------------------------------------------------------------+
¦ Дата ¦ Заключение лаборатории ¦Подпись, печать¦
¦ ¦ ¦ (штамп) ¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+-------+------------------------------------------+---------------¦
+------------------------------------------------------------------+