+-----------------------+
¦ Отметка о принятии ¦
¦ на рассмотрение ¦
¦ в государственный ¦
¦ орган ¦
+-----------------------+ В_____________________________________
(указывается наименование
______________________________________
государственного органа)
СПРАВКА
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с
замещением государственной должности Российской
Федерации, государственной должности федеральной
государственной службы
Справку заполнил___________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:______________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность,_____________________________
(вид документа)
серия___________________ номер______________________________________
кем и когда выдан документ__________________________________________
Дата рождения___________________Место рождения______________________
Телефоны: домашний______________служебный___________________________
Замещаемая должность________________________________________________
РАЗДЕЛ 1
Заявления лица
1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством
Российской Федерации о государственной службе.
2. Мной представлена в______________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается наименование налогового органа*)
________________
*) Указом Президента Российской Федерации от 25 июля 2000 года N 1358 слова "органа государственной налоговой службы" заменены словами "налогового органа" - см. предыдущую редакцию).
"___"________________199___года декларация о доходах и имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности.
_________________________
(подпись)
РАЗДЕЛ 2
Сведения об имуществе и обязательствах
Сведения поданы об имуществе и обязательствах_______________________
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
по состоянию на " " января 199___года (отчетная дата).
2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
+-------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Наименование ¦ Вид ¦ Дата ¦ Номер ¦ Остаток ¦
¦п/п ¦ и адрес банка ¦ и валюта ¦ открытия ¦ счета ¦ на счете** ¦
¦ ¦ или кредитной ¦ счета* ¦ счета ¦ ¦ (тыс.руб.) ¦
¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+----------+----------+-------+----------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+---------------+----------+----------+-------+----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+----------+----------+-------+----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
________________
* Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
2.2. Ценные бумаги
2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
+---------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Наименование ¦ Место ¦ Уставный ¦ Доля ¦ Основание ¦
¦п/п¦и организационно-¦нахождения ¦ капитал** ¦участия***¦ участия****¦
¦ ¦ правовая форма ¦организации¦ (тыс.руб.)¦ ¦ ¦
¦ ¦ организации* ¦ (адрес) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------+-----------+----------+------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-----------------+-----------+-----------+----------+------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+-----------+-----------+----------+------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------+
2.2.2. Иные ценные бумаги
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Вид ценной ¦ Лицо, ¦Номинальная ¦ Общее ¦ Общая ¦
¦п/п¦ бумаги*****¦ выпустившее ¦ величина ¦количество¦стоимость******¦
¦ ¦ ¦ценную бумагу¦обязательства¦ ¦ (тыс.руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (тыс.руб.) ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------------+-------------+----------+---------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------+-------------+-------------+----------+---------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+-------------+-------------+----------+---------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
----------------
* Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
**** Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
***** Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
****** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подразделу 2.2 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс.руб.)____________________.
2.3. Обязательства