+------------------------------------------------------------------+
¦NN¦ Ф.И.О. ¦Чис- ¦Домаш-¦Дата при-¦Срок ¦Усло- ¦Ф.И.О. ¦
¦пп¦ ¦ло, ¦ний ¦нятия на ¦обслу-¦вия ¦медсест-¦
¦ ¦ ¦месяц¦адрес,¦обслужи- ¦жива- ¦оплаты¦ры и ¦
¦ ¦ ¦и год¦теле- ¦вание ¦ния ¦ ** ¦соцра- ¦
¦ ¦ ¦рож- ¦фон ¦ ¦ * ¦ ¦ботника ¦
¦ ¦ ¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-----------------+-----+------+---------+------+------+--------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
----------------
* Постоянный, временный на срок (указать).
** Бесплатно; частичная (полная) оплата.