Прошу принять меня на _________________________________________
(постоянное, временное на срок ...)
обслуживание отделением ____________________________________________
(наименование отделения Центра)
на условиях ________________________________________________________
(бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.
Дата заполнения _____________ Подпись ______________________
Заключение директора Центра ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись ______________________ Дата ____________________