Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата, месяц и год рождения _________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Группа инвалидности ______________
Основной диагноз ___________________________________________________
Сопутствующие заболевания __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение: - медицинских противопоказаний к принятию на
(нужное - обслуживание Центром нет
подчеркнуть) - нуждается в обслуживании Специализированным
отделением социально-медицинского обслуживания
на дому
- не может обслуживаться Центром
Наименование учреждения, выдавшего заключение ________________
Фамилия врача ___________
Подпись врача ___________ "__" __________ 199_ г.
Печать учреждения
Директору Центра социального
обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов
____________________________
(наименование административно -
территориального образования)
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
от гр. ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц и год рождения _______
__________________________________
Адрес проживания _________________
__________________________________