1. Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество ___________
2. Дата, месяц и год рождения ______________________________________
3. Домашний адрес, телефон _________________________________________
4. Семейное положение ______________________________________________
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _________________
____________________________________________________________________
6. Группа инвалидности ______________
7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ______________
8. Среднедушевой доход ______________
9. Условия проживания ______________________________________________
(частный дом, отдельная квартира,
____________________________________________________________________
коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
10. Наличие коммунально - бытовых удобств __________________________
(водопровод, центральное
____________________________________________________________________
отопление, ванная, лифт и т.д.)
11. Степень самообслуживания _______________________________________
(полная, частичная, отсутствует)
Заключение: нуждается в обслуживании отделением
____________________________________________________________________
(наименование отделения )
постоянно, временно на срок _____, бесплатно, на условиях частичной,
полной оплаты (указать)
Должность и подпись лица,
проводившего обследование ____________________________________
Дата составления Акта _______________________