+------------------------------------------------------------------+
¦NN ¦ Ф.И.О. ¦Чис- ¦ Кате- ¦Домаш-¦Отделение¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦
¦п/п¦ ¦ло, ¦ гория ¦ний ¦Центра, в¦поста-¦приема¦снятия¦
¦ ¦ ¦месяц¦ * ¦адрес,¦услугах ¦новки ¦на об-¦с об- ¦
¦ ¦ ¦и год¦ ¦теле- ¦которого ¦на ¦служи-¦служи-¦
¦ ¦ ¦рож- ¦ ¦фон ¦нуждается¦учет ¦вание ¦вания ¦
¦ ¦ ¦дения¦ ¦ ¦гражданин¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+-----+-------+------+---------+------+------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
----------------
* Инвалид, участник Великой Отечественной войны; труженик тыла; супруга погибшего (умершего) инвалида или участника Великой Отечественной войны; одинокий нетрудоспособный гражданин и т.д.