+------------------------------------------------------------------+
¦NN ¦Дата ¦Ф.И.О.¦Число,¦Домашний ¦Причи-¦Ока- ¦ Примечание ¦
¦п/п¦обращения¦ ¦месяц ¦адрес ¦на об-¦занная¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦и год ¦ ¦раще- ¦помощь¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рожде-¦ ¦ния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+------+------+---------+------+------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
титульный лист