Руководителю миграционной службы
________________________________
Заявление
1. Я, ________________________________________________________,
дата рождения __________, место рождения ___________________________
___________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия __________________N ________ когда и кем выдан _______________
___________________________________________________________________,
временно проживающий по адресу _____________________________________
____________________________________________________________________
прошу оказать содействие мне и членам моей семьи (ненужное
зачеркнуть)
+------------------------------------------------------------------+
¦N ¦ Фамилия, имя, отчество ¦Дата рож- ¦Степень ¦
¦ ¦ прибывших с заявителем членов семьи ¦ дения ¦родства ¦
+------------------------------------------------------------------+
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в обеспечении проезда и провоза багажа до __________________________
____________________________________________________________________
(пункт назначения, направление следования)
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N _____________, выданное на основании
решения ____________________________________________________________
от " __ " _____________________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних
членов моей семьи __________________________________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _____________
N _______________________, дата выдачи __________________, выдано на
основании решения __________________________________________________
от " __" ____ г.
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей семьи
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на бесплатное получение проездных документов, т.к. являюсь (являемся) одиноким пенсионером; одиноким инвалидом; семьей, состоящей только из пенсионеров и/или инвалидов; одиноким родителем (заменяющим его лицом) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет; многодетной семьей с тремя и более детьми в возрасте до 18 лет (нужное подчеркнуть).
4. Цель переезда: (указать: к месту нового пребывания или к месту нового жительства) ___________________________________________
По прибытии будем проживать (указать: у родственников, знакомых, в центре временного размещения, в фонде жилья для временного поселения, в частном секторе, гостинице, пр.)
___________________________________________________________________
Согласие на проживание ________________________________________
(имеется/не имеется)
5. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: не воспользовались/воспользовались) ____________________________ правом на получение содействия в обеспечении проезда и провоза багажа. Если воспользовались, поясните
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
" __" _____________ г. ___________________
(подпись заявителя)
Решение территориального органа миграционной службы по данному
заявлению __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
" __ " _____________ г. ________________________
(должность и подпись)
Направление в транспортную организацию на получение/приобретение за свой счет (ненужное зачеркнуть) проездных документов на _______ человек получил(а).
" __" _____________ г. ___________________
(подпись заявителя)