Об утверждении формы учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств

NN
пп.

Данные о водителе:
а) фамилия, имя, отчество

Данные о транспортном средстве:
срок

Условия организации и осуществления перевозок, приведших к ДТП:

Последствия дорожно-транспортного
происшествия

При-
нятые
меры

При-
ме-
ча ние

б) квалификация, стаж  работы (всего лет, в т.ч. в организации на данном автомобиле
в) на каком часу работы произошло ДТП,
г) состояние здоровья

эксплуатации, пробег, время
проведения последних "ТО-1" и "ТО-2"

а) вид груза, вес груза, правильность загрузки транспортного средства, число пассажиров, маршрут, отклонение от маршрута, вид перевозки;
б) нарушение правил: перевозки, эксплуатации, ремонта, режима труда и

Сведения о пострадавших в ДТП по вине работников
организации:
а) категория (пассажир, водитель, пешеход, иное лицо);
б) тяжесть

Материальный ущерб от
повреждения (млн.руб)

отдыха водителя и др.

последствий (погиб, ранен);
в) Ф.И.О., возраст

транс- портных средств

груза

дорог, иных сооруже-
ний

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10