+----------------------------------------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество |Должность |Должности, |Наименования |
|члена Совета директоров |в кредит- |занимаемые |юридических |
|(наблюдательного совета)|ной орга- |в органах |лиц*, в |
|и исполнительных органов|низации |управления |которых ли- |
| кредитной организации | |в иных |ца, указан- |
| | |юридичес- |ные в графе |
| | |ких лицах |1, занимают |
| | | |должности, |
| | | |указанные |
| | | |в графе 3 |
+------------------------+-----------+------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------------------------+-----------+------------+--------------|
| | | | |
+----------------------------------------------------------------+
________________
* Графы, отмеченные знаком*, заполняются с указанием организационно-правовых форм и юридических адресов для юридических лиц и фамилии, имени, отчества, паспортных данных для физических лиц.