Приложение
Место углового Только для органов Госстраха (составляется в
штампа двух экземплярах: первый экземпляр высылается
автотранспортного (выдается) на руки пассажиру или его наследникам,
предприятия второй остается в автотранспортном предприятии,
автовокзале, автостанции)
Акт N
о несчастном случае с пассажиром на автотранспорте
1. Настоящим подтверждается, что гр.
(фамилия, имя, отчество пострадавшего пассажира)
"___"____________19___года ______час.______мин.
при посадке в автобус_______________________________________________
(государственный номер)
во время поездки автобусом,
следовавшим по маршруту__________, получил(а) травму,
(город) погиб
при следующих обстоятельствах:______________________________________
(краткое описание обстоятельств получения пассажиром травмы, гибели)
2. Расследование обстоятельств данного несчастного случая
(дорожно-транспортного происшествия) велось
____________________________________________________________________
(наименование следственного органа)
"___"____________19___года Начальник автотранспортного
предприятия, автовокзала,
автостанции
М.П. _____________________________
(подпись)
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Заместитель Министра Председатель ЦК профсоюза
внутренних дел РСФСР рабочих автомобильного
Ф.Ф.Семилетов транспорта и шоссейных дорог
22 марта 1990 года А.А.Пузин
7 августа 1989 года
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Зам.председателя Заместитель Министра
Госстраха СССР автомобильных дорог РСФСР
А.М.Морозов Н.И.Голованов
7 августа 1989 года 15 августа 1989 года
Текст документа сверен по:
Сб. норм.-прав. матер. по
обесп. безоп. дор. движ.
на авт. трансп. Ч., 1990