УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___
Выдано ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество осужденного)
199 __ года рождения, уроженцу __________________________,
осужденному по статье _________________ УК РФ, начало срока
_________, конец срока ____________________ в том, что ему разрешен
длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из
исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи
____________________________________________________________________
(указать основание выезда в соответствии со ст.97 УИК РФ)
в__________________________________________________________________
(место пребывания)
на ______ суток, из которых ___________ суток на дорогу.
" __ " ________________ 199 __ года он обязан возвратиться к месту
отбывания наказания в исправительное учреждение (следственный
изолятор) __________________________________________________________
(наименование)
по адресу: _________________________________________________________
________________________ (телефон, телефакс) _______________________
Начальник учреждения _______________
(фамилия)
Место для ____________________
фотокарточки (подпись)
(место для гербовой
печати ИУ) " __ " ____________ 199 __ г.
Отметка начальника органа
_______________________________ внутренних дел о прибытии и
(место для подписи осужденного) убытии осужденного
Прибыл __________________________
(дата, подпись, гербовая печать)
Убыл ____________________________
(дата, подпись, гербовая печать)
КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N __________
На основании приказа начальника исправительного учреждения
(следственного изолятора) от ______________ 199 __ г. N ____________
осужденному ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год рождения, ст.УК РФ, срок,
____________________________________________________________________
начало и конец срока)
в том, что ему разрешен длительный, краткосрочный (нужное
подчеркнуть) выезд из исправительного учреждения (следственного
изолятора) в связи _________________________________________________
(указать основание выезда в соответствии со ст.97 УИК РФ)
в__________________________________________________________________
(место пребывания)
продолжительностью _____ суток, из которых ________ суток на дорогу.
Удостоверение выдано " " ___________ 199 __ г.
____________________________
(подпись осужденного)
Убыл " " ______________ 199 __ г.
Прибыл " " ______________ 199 __ г.
Начальник отдела специального учета ________________________
(фамилия)
________________________
(подпись)