Приложение 1
Форма N ТФ
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального
фонда ОМС
от 27.03.97 N 33
Годовая, квартальная
Кем представляется Представляют исполнительные
______________________________ дирекции территориальных фондов
______________________________ ОМС 30 числа следующего за
отчетным периодом месяца и за
год 1 марта следующего за
отчетным года в исполнительную
дирекцию Федерального фонда ОМС
ОТЧЕТ
территориального фонда (филиала) ОМС
о поступлении и расходовании денежных средств
за январь- _____________ 199___ года
тыс.рублей
+------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателя ¦ Код строки ¦ Сумма ¦
+------------------------------------------------------------------+
Остаток средств на начало года -
всего, 01
в том числе: счет 114 02
счет 118 03
счет 119
(за минусом
счета 301) 04
счет 134
(депозиты и
ГЦБ) 05
счет 132
(векселя) 06
Поступило за отчетный период -
всего, 07
в том числе:
страховые взносы предприятий,
учреждений и организаций 08
платежи из бюджета на страхование
неработающего населения 09
доходы от использования временно
свободных финансовых средств 10
субвенции Федерального фонда ОМС 11
кредиты 12
возврат средств за лечение граждан
других субъектов Российской
Федерации 13
штрафы, пени - всего, 14
в том числе:
от страхователей 15
от страховых медицинских
организаций 16
от лечебно-
профилактических
учреждений 17
прочие штрафы 18
возврат предоставленных кредитов -
всего, 19
из них: от организаций,
не входящих в систему
здравоохранения 20
прочие поступления (указать в
расшифровке) 21
из строки 07 - поступило по
взаимозачету 22
Израсходовано за отчетный период -
всего, 23
в том числе:
оплата медицинских услуг,
предусмотренных территориальной
программой ОМС 24
оплата за лечение граждан других
субъектов Российской Федерации 25
финансирование страховых медицинских
организаций 26
из них: на ведение дела 27
содержание территориального фонда
(филиалов) 28
из них: содержание филиалов,
выполняющих функции
страховщиков 29
финансирование отдельных мероприятий
по здравоохранению - всего (сумма строк
с 31 по 39) 30
финансовая помощь, кредиты, ссуды,
предоставленные ЛПУ, входящим в систему
ОМС 31
финансовая помощь, кредиты, ссуды,
предоставленные ЛПУ, не входящим
в систему ОМС 32
кредиты, ссуды, предоставленные
органам управления здравоохранением 33
кредиты, ссуды, предоставленные ПО
"Фармация", ПО "Медтехника", СЭС 34
финансирование других мероприятий по
здравоохранению 35
приобретение для ЛПУ: медикаментов 36
медицинского
оборудования 37
санитарного
транспорта 38
оргтехники 39
кредиты, ссуды, предоставленные
организациям, не входящим в систему
здравоохранения 40
из них: кредиты СМО 41
штрафы, пени - всего, 42
в том числе:
страховым медицинским организациям 43
лечебно-профилактическим учреждениям 44
налоговой инспекции 45
прочие штрафы 46
оплата за лечение застрахованных
граждан, оказанное за пределами
территории страхования 47
налоги 48
прочие расходы (указать в расшифровке) 49
Остаток средств на конец отчетного
периода - всего, (стр.01+стр.07-стр.23) 50
в том числе: счет 114 51
счет 118 52
счет 119
(за минусом
счета 301) 53
счет 134
(депозиты и ГЦБ) 54
счет 132 (векселя) 55
Справочно
56. Расчетная стоимость территориальной программы ОМС,
утвержденной в установленном порядке на 199__ год _____________
тыс.рублей
57. Количество филиалов (представительств) фонда ______________
из них:
58. филиалы, выполняющие функции страховщиков _________________
59. Количество страховых медицинских организаций ______________
Расшифровка счета 134
тыс.рублей
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Остаток средств¦Возврат¦Размещение¦Остаток средств на ¦
¦ ¦на начало года ¦ ¦ ¦конец отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦
+-----------¦---------------¦-------¦----------¦-------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------------------------+
Депозиты
и ГЦБ
Кредиты
"___"_________________ 199__ года Руководитель
________________________________ Гл.бухгалтер
фамилия и N телефона исполнителя
¦ ¦Остаток средств¦Возврат¦Размещение¦Остаток средств на ¦
¦ ¦на начало года ¦ ¦ ¦конец отчетного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦
+-----------¦---------------¦-------¦----------¦-------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------------------------+
Депозиты
и ГЦБ
Кредиты
"___"_________________ 199__ года Руководитель
________________________________ Гл.бухгалтер
фамилия и N телефона исполнителя