Утвержден Решением | |
| исполкома Советов |
народных депутатов N |
" | " | 19 | г. |
АКТ
Город, район (поселок) | N | " | " | 19 | г. |
Междуведомственная комиссия, назначенная решением | |||||||||
(название Совета Министров или Исполкома, назначившего | |||||||||
комиссию, дата и N решения) | |||||||||
В составе зам. председателя | |||||||||
(районного, городского, районного в городе) | |||||||||
исполкома Совета народных депутатов тов. | |||||||||
(председатель), представителя Управления жилищного (коммунального) хозяйства | |||||||||
исполкома тов. | , представителя отдела главного | ||||||||
архитектора тов. | , представителя бюро технической | ||||||||
инвентаризации тов. | , представителя Государственного | ||||||||
санитарного надзора тов. | , представителя Государственного | ||||||||
пожарного надзора тов. | |||||||||
при участии приглашенных экспертов | |||||||||
(указать должность, организацию, | |||||||||
Ф.И.О., в случае их отсутствия - прочеркнуть) | |||||||||
в присутствии представителя | ||||||||||||||||||
(наименование организации-владельца (дома) | ||||||||||||||||||
тов. | , | |||||||||||||||||
произвела по указанию (запросу, заявлению) | ||||||||||||||||||
обследование жилого дома N | ||||||||||||||||||
(жилой площади, находящейся в пользовании гр. | ||||||||||||||||||
в кв. N | дома | ) (ненужное зачеркнуть) по | ||||||||||||||||
ул. (пр-ту, шоссе, пер.) с целью | ||||||||||||||||||
Рассмотрев предъявленную документацию | ||||||||||||||||||
(перечислить всю предъявленную | ||||||||||||||||||
документацию или перечислить ее в приложении к акту) | ||||||||||||||||||
и произведя необходимые уточнения на месте по состоянию на | ||||||||||||||||||
" | " | 19 | г., комиссия установила следующее: | |||||||||||||||
1. | |
(приводятся общие сведения о жилом доме, обследуемой квартире | |
и занимаемой съемщиком жилой площади: год постройки, группа | |
капитальности; этажность; инженерное оборудование; отдельная или | |
коммунальная; этаж; состав квартиры и жилой площади, находящейся | |
в пользовании съемщика; смежные, проходные, изолированные, | |
количество съемщиков и пр.) | |
2. | |
(указываются техническое состояние здания (помещения); | |
характер явления; причины и степень нарушений; объем и характер | |
повреждений, отклонений от норм) | |
3. | |
(указываются меры, которые необходимо принять для обеспечения | |
безопасности или нормальных условий проживания жильцов) | |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного выше комиссия считает, что квартиры (жилые помещения | |||||||||||
квартир) N | |||||||||||
жилого дома N (в целом жилой дом N) | корпус | ||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||||
по | ул. (пер., пр-ту, шоссе) в городе (поселке) | ||||||||||
согласно требованиям п.п. | "Положения по | ||||||||||
оценке непригодности жилых домов и жилых помещений государственного и общественного жилищного фонда для проживания" следует отнести к категории | |||||||||||
пригодных (непригодных) | |||||||||||
(указывается группа в соответствии с п.3.4).
Председатель комиссии: | |||
Зам. председателя Исполкома | |||
Совета Народных депутатов | |||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||
Члены комиссии:
управления жилищного (коммунального) хозяйства | |||||||
(указать должность) (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||
отдела Главного архитектора | |||||||
(указать должность) (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||
бюро технической инвентаризации | |||||||
(указать должность) (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||
управления пожарного надзора | |||||||
(указать должность) (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||