Положение по оценке непригодности жилых домов и жилых помещений государственного и общественного жилищного фонда для постоянного проживания

NN

Дата проведения  обследования (или инвентаризации)

Адрес дома,
номер квартиры

Наименование  организации - владельца  дома

Год постройки

Площадь, кв.м

Основание признаков
непригодности согласно
Положению

Примечание

общая,
полезная

жилая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Руководитель организации,
проводившей обследование

или инвентаризацию

(подпись)

(инициалы, фамилия)