Приложение 4
к Инструкции (пункт 11),
утвержденной приказом Федерального агентства
правительственной связи и информации
при Президенте Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 09.04.97 N 71/104
РЕЕСТР ФИНАНСОВЫХ СЧЕТОВ
ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ
в_______________________________________________________________________ | |
(наименование учреждения здравоохранения) | |
военнослужащим (гражданам)______________________________________________ | |
| (наименование подразделения) |
в соответствии с Договором________________________________________________ | |
(дата и номер договора) | |
за период с_________________________ по __________________________________ | |
NN п/п | Воинское звание. Фамилия, имя отчество. Год рождения | Код по МКБ-9. Важнейшие лечебно-диагностические мероприятия | Даты начала и окончания лечения | Номер финансового счета и дата его оформления | Сумма к оплате |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
Итого: | |||||
(сумма цифрами и прописью)
Приложение:__________________________финансовых счетов на оплату оказанных | |
медицинских услуг. | |
Бухгалтер | ___________________________ |
| (подпись) |
Руководитель учреждения | ___________________________ |
| (подпись) |
М.П. | |
"___"_____________199___года | |
Текст документа сверен по:
"Здравоохранение", журнал
для руков. и главного бухгалтера,
N 6, 1997 год